Ağız kanseri

İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisinden Derleme dir.

Ağız kanserlerinin görülme sıklığı tüm dünyada artmaktadır. Bu nedenle araştırmacılar tarafından risk faktörleri belirlenmeye ve kanserler önlenmeye çalışılmaktadır. Erken teşhis prognozda önemli bir yere sahip olması nedeniyle ağız boşluğunda yer alan farklı tiplerdeki kanserlerin klinik görünümleri diş hekimi tarafından  ayırıcı tanıları ile birlikte bilinmelidir. Bu yazıda

ağız boşluğunda görülen kanserler  kaynaklarını aldıkları dokuya göre  sınıflanmış ve kliniğimizde teşhis edilen hastaların görüntüleri ile birlikte sunulmuştur.

Ağız boşluğu içinde görülen kanserler  (oral  kanserler) diş hekimlerinin teşhis ve hatta tedavisinin  de bir parçası olduğu bir hastalık grubudur. Malign  neoplazmlar arasında yer alan önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Tüm dünyada en sık izlenen altıncı kanser olduğu bildirilen oral kanserlerin , tüm vücut kanserlerinin yaklaşık

%2-4’ünü oluşturduğu bildirilmiştir . Latince ‘cavum oris’ olarak adlandırılan ağız boşluğu önde dudaklar, yanda yanaklar tarafından sınırlı olup önde ağız deliği ile dışarı açılır. Arkada yumuşak damak, aşağıda yutak darlığı ile sınırlanır. Ağız boşluğunun tavanını sert damak oluştururken alt duvarını da ağız tabanı yapar ve üzerine de dil oturur. Bu şekilde sınırlanan ağız boşluğu, alveol ve diş arkları ile biri önde; ağız vestibülü, diğeri arkada; asıl ağız boşluğu olmak üzere iki kısımdan oluşur . Oral kanserler tanımlanırken de anlatılmak istenen anatomik alan dudaklar, yanak mukozası, ağız tabanı, gingiva, sert damak, yumuşak damak, retromolar üçgen ve dilin ön 2/3’lük mobil kısmıdır  Kimi yazarlar yumuşak damağı bölgeye dahil etmezler.

En sık görülen oral kanserler epidermoid karsinomlardır. Bu karsinomlar veya varyasyonları tüm oral kanserlerin yaklaşık %90’ını oluşturur. % 5-10’unu minör tükürük bezi karsinomları (adenokarsinoma, adenokistik karsinoma, mukoepidermoid karsinoma) ve geri kalan kısmını ise yumuşak doku sarkomları, malign melanoma, Hodgkin dışı lenfomalar ve diğer habis tümörler oluşturur .

Epidermoid Karsinom Skuamöz Hücreli Karsinom

Verrüköz Karsinom

Spindle Hücreli Karsinom

Bazaloid Karsinom

Adenoskuamöz Hücreli

Karsinom

Bazoskuamöz Karsinom

Tükürük Bezi

Karsinomları

Polimorfoz düşük gradlı

Adenokarsinom

Mukoepidermoid karsinom

Adenokistik karsinom

Lenfomalar Hodgkin Dışı Lenfomalar

Hodgkin Lenfomalar

Burkitt Lenfoma

*Sarkomlar Rhabdomiyosarkom

Osteosarkom

Fibrosarkom

Kondrosarkom

Liposarkom

Fibröz histiyositom

Nörofibrosarkom

Anjiyosarkom

Kaposi sarkomu

*Metastatik Tümörler

*Melanomlar Malign melanom

*Multipl Miyelom

*Oral kavitenin nadir görülen kanserleri

1. Epidermoid Karsinomlar: Skuamöz hücreli karsinom tipik bir epidermoid karsinom olmakla birlikte bu gruba oral kavitede görülen verrüköz karsinom, asinik hücreli karsinom, bazaloid karsinom, adenoskuamöz hücreli karsinom ve bazoskuamöz hücreli karsinom da dahildir.

Verrüköz Karsinom: Verrüköz karsinom lezyonları tipik olarak ekzofitik, karnabahar şekilli kitleler olarak görülür ve genellikle lökoplaki lezyonları ile ilişkilidirler. Verrüköz karsinomların enfiye kullanımı ve tütün çiğnenmesi ile ilişkili olduğu da düşünülmektedir.Bu kanserin önemi yavaş büyüyen ve genellikle yüzeyel büyüme gösteren bir tümör olmasıdır. Sıklıkla bukkal mukoza ve gingiva görülür. Histolojik olarak tümör selim görünüşlü ve kalınlaşmış epitel ve büllöz rete pegler ve parakeratinle dolu yarıklar içerir. Tümör infiltrasyondan çok lateral ekspansiyon şeklinde büyüme gösterir. Klinik olarak lezyon, papillom, verrüköz hiperplazi veya proliferatif verrüköz lökoplaki olarak teşhis edilebilir. Tümörün lenf nodu metastazı yapma eğilimi düşük olduğundan prognoz genellikle iyidir. Ancak çoğu tümörün skuamöz hücreli karsinom ile karışık yapı gösterdiği ve bu miks yapının lezyonun karakterini agresif hale getirdiğini unutmamak gerekir. Tedavi seçeneği cerrahidir. Her ne kadar prognozu skuamöz hücreli karsinomdan çok daha iyi olsa da kafa kaidesi gibi lokal yapılara ulaştığında sonuç fetaldir.İğ hücreli karsinom İğ hücreli karsinom epidermoid karsinomun nadir görülen bir formudur. Dil, dudak veya gingivada polipoid yapıda yüzeyi ülserasyonsuz lezyonlar şeklinde görülebilir. Ayırıcı tanısı hem karsinom hem de sarkomlarla yapılmalıdır.

İğ hücreli karsinomlar agresif yapılı tümörlerdir. 59 olgunun yer aldığı büyük bir seride hastaların %55’inden fazlası 2 yıl içinde hayatını kaybettiği bildirilmiştir .Diğer Epidermoid KarsinomlarBazaloid Karsinoma, adenokarsinom ve bazoskuamöz karsinom, epidermoid karsinomun ender rastlanan varyasyonlarıdır. Hepsi skuamöz hücreli karsinomdan daha kötü bir prognoza sahiptir. Bunun nedeni de agresif lokal büyüme paternleri ve erken lenf bezi metastazı yapmalarıdır.

Tüm tükürük bezi tümörlerinin %10-15’ini intraoral minör tükürük bezi tümörleri oluşturur ve bu tümörlerin yaklaşık olarak %50’si maligndir. Tümörler sıklıkla palatinal mukozada sert yumuşak damak sınırına yakın bir bölgede orta hattın tek yanında olacak şekilde konumlanırlar. Sublingual tükürük bezi tümörleri ise tüm tümörlerin yalnızca %0.5-1’ini oluşturur ancak bu tümörlerin %90’ından fazlası maligndir.

3. Lenfomalar lenfomaların en sık görüldüğü alan Waldeyer halkasını oluşturan lenfatik dokudur. Bu alanda lingual tonsil, farengeal tonsil, adenoidler ve sert- yumuşak damak birleşme hattı bulunur. Lezyonlar submukozal yumuşak kitleler olabileceği gibi karsinomu çağrıştıran şekilde hızlı büyüyen, ekzofitik yapılı, ülsere lezyonlar da olabilir. Hastaların lenf nodüllerinde büyümelerde gözlenebilir ve lenfoma sistemik bir hastalık olduğundan hastadan sistemik bulgulara dair anamnez almak da önemlidir. Ayrıca ‘Human

Immunodeficiency Virus’ (HIV) enfeksiyonuna sahip hastalarda ve ‘Epstein-Barr Virus’ (EBV) enfeksiyonunda lenfoma sıklığında (özellikle B lenfoma) artış görüldüğünden hastaların buyönden incelenmesi önemlidir . Lenfoma  şüphesinde intraoral lezyonun biyopsisi yapılmalıdır.

Ayrıca sistemik tutulumu kontrol etmek için hastadan göğüs ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisi ve kemik iliği biyopsisi de istenir . Tedavisi radyoterapi, kemoterapi ve son zamanlarda gelişen kök hücre transplantasyonu ile yapılmaktadır .

Bu mezenkimal tümörler fibröz, yağ, kas,sinovyal, vasküler ya da nöral dokudan kaynaklanıp hematojen yolla yayılma eğilimindedirler. Oral kavitede ve çenelerde tanımlanmış tipleri; en sık

rhabdomiyosarkomlar olmak üzere fibrosarkomlar, osteosarkomlar, kondrosarkomlar, liposarkomlar, fibröz histiyosarkomlar, nörofibrosarkomlar ve anjiyosarkomlardır .Rhabdomiyosarkom

Rhabdomiyosarkom iskelet kası kaynaklı malign bir yumuşak doku neoplazmıdır. Çocuklarda baş-boyun bölgesinde en sık görülen sarkom tipidir. 15 yaş altı çocuklarda görülen tüm alignitelerin %4-8’inden sorumludur. Tüm vücutta görülen rhabdomiyosarkomların %40’ı baş-boyun bölgesinde yer alır . Çocuklarda özellikle yumuşak damak bölgesinde görülen hızlı büyüyen lobüler görünümlü lezyonlardan hiç vakit kaybetmeden biyopsi yapılmalıdır. Tedavi genellikle cerrahi ile kombine kemoterapidir . Uygulanan yüksek doz radyoterapi ve kombine kemoterapi tedavisi ile hastaların 4 yıllık sağ kalım oranlarını %87.5 olarak bildirilmiştir. Prognoz lezyonun bulunduğu bölgeye, derecesine ve histolojik tipine göre değişiklik gösterir .

OsteosarkomÇenelerdeki osteosarkomlar en sık hayatın üçüncü dekadında ancak uzun kemik sarkomlarından çok daha düşük sıklıkta görülürler. Tüm iskelette görülen osteosarkomların %5-10’u çenelerdedir . Düşük metastaz yapma eğilimleri ile uzun kemik osteosarkomlarına göre prognozları çok daha iyidir. En erken radyografik bulgu periodontal membrandaki genişlemedir. Tedavi negatif cerrahi sınırlara sahip geniş eksizyondur. Kemoterapide uzun kemiklerden sonra çenelerdeki osteosarkom tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır .Kaposi Sarkomu

Genellikle alt ekstremiteleri tutan yavaş seyirli bir sarkomdur. Aslen nadir görülen bir sarkom olsa da son yıllarda artan HIV enfeksiyonu nedeniyle daha sık karşımıza çıkmaktadır. Kaposi sarkomu ‘Acquired Immunodeficiency Syndrome’ (AIDS)’li hastalarda en sık gözlenen malignitedir ve sıklıkla oral kaviteyi tutar. Lezyonlar genellikle sert damak, gingiva ve dildedir. Lezyonun görünümü asemptomatik plaklardan ülsere nodüllere kadar değişebilir

Her ne kadar teorik olarak vücudun herhangi bir organında yer alan primer odak çenelerde metastaz yaratabilse de akciğer, göğüs, prostat, böbrek ve tiroid çenelerdeki metastazları iyi tanımlanmış kanserlerdir. Mandibula posterioru ve kondil en sık tutulan alanlardır bunun nedeni de büyük olasılıkla bu alanlarda kırmızı iliğin bulunmasına bağlıdır. Bu lezyonların tedavisi semptomatiktir ve cerrahi,radyoterapi veya kemoterapi uygulanabilir.

Mukozal melanom nadirdir. Oral mukoza melanomları tüm melanomların %22’sinden azını oluştururlar . Sert damak ve maksiler gingiva oral kavite melanomlarının en sık kaynaklandığı bölgelerdir . Oral malign melanomlar ise tüm oral malignitelerin %0,5’ini oluşturur. Lezyonlar genellikle asemptomatiktir. Fizyolojik pigmentasyondan ve iyatrojenik amalgam pigmentasyonundan ayırt edilmelidir . Uzak metastazları sık ve prognozları oldukça kötüdür. Multipl MiyelomSistemik bir hastalık olup kemiğin en sık görülen malign tümörüdür. Hastalık genellikle çenelerde bulgu vermeden önce teşhis edilmiş olur . Çenelerde görülen multipl myelomlar genellikle manbibulada gözlenir. Tedavisinde kemoterapi ve kemik iliği transplantasyonu kullanılmaktadır.

ORAL SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM (OSHK)

OSHK, çok katlı skuamöz epitelin malign neoplazmı olup lokal destrüktif büyüme ve metastaz yapma yeteneğindedir. Oral bölgede en sık görülen malign tümördür. OSHK’lar ise kendi içinde histolojik derecelendirmesine, lokalizasyonuna, TNM (tümör büyüklüğü, nod metastazı ve metastaz varlığına göre yapılan tümör derecelendirme sistemi)  sınıflamasına bağlı olarak pek çok şekilde sınıflandırılabilir. Hastalığın prognozu ile ilişkili olan sınıflandırmalar önemlidir. Histolojik olarak az-orta veya iyi diferansiye olarak

derecelendirilen OSHK, lokalizasyonuna göre dil, dudak, sert damak, yumuşak damak, gingiva, retromolar üçgen ve ağız tabanı şeklinde ayrılabilir. Şekil 4’te kliniğimizde teşhis edilen,  dilde lokalize bir skuamöz hücreli karsinom görülmektedir.  TNM sınıflaması ise Amerikan Birleşik Kanser Komitesi (AJCC) tarafından belirlenen şekli ile uygulanılmaktadır

Dünyada 20 farklı coğrafik bölge temel alınarak yapılan tahminlerde 2002’de dünyada 10,9 milyon yeni kanser olgusu bulunduğu ve bunların 2/3’ü erkek olmak üzere 274,000’inin oral kanser olgusu olduğu öne sürülmektedir. Ülkemizde ise mevcut  kayıt sisteminin yeterli olmaması nedeniyle kanser sıklığı hakkında tam olarak doğru bilgilere ulaşılması mümkün değildir.

Ülkemizde 1982 yılında kanser bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alınmış ve bu bildirimin Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Kanser Savaş Daire Başkanlığı’na yapılması istenmiştir . Ancak

1999 yılı itibariyle bildirim oranları 35-40 / 100,000 civarındadır. Gerçek sıklık tahminleri ise bu sayının  150-200 / 100,000 olduğu yani yılda 100,000 civarında yeni olgu teşhis edildiği yolundadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre de yıllık kanser sıklığı, gelişmekte olan ülkelerde 100,000 iken gelişmekte olan ülkelerde 102 /100,000’dir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde 60 yaşam uzunluğundaki artışlarla kanser sayısında da artışlar beklenmektedir.1985-1990 yılları arası İstanbul, İzmir ve Ankara dışındaki 16 patoloji merkezinin sonuçlarının

değerlendirildiği çalışmada, cinsiyet ve sistemlere göre kanser olgularının dağılımı yapılmıştır. Ağız ve dudak kanserleri erkeklerde tüm kanserlerin %8,8’ini, kadılarda görülen kanserlerin %4’ünü oluşturmaktadır .

Oral skuamöz hücreli kanser görülme sıklığı yaşa bağlı olarak artar. Burada artan yaşla beraber azalan immün savunma, genetik değişimlerin

akümülasyonu ve kanserde başlatıcı ve promoter olarak tanımlanan (fiziksel ve kimyasal irritanlar, virüsler, hormonal etkiler, hücresel yaşlanma ve azalan immün bağışıklık) etkilere

maruz kalınan zamanın uzaması ön plandadır . Özellikle sigara ve alkolün OSHK etyolojisindeki rolü birinci plandadır. Bu nedenle tüm diğer faktörlere rağmen oral kanserler  Dünya Sağlık Örgütü tarafından önlenebilir kanserler olarak tanımlanmaktadır . Tanı ve TedaviDeri kanserleri ve oral kanserler dışında sadece inspeksiyonla şüphe uyandıracak hatta teşhis edilecek başka bir kanser türü yoktur . Ancak her ne kadar görülür alanda olsalar da çoğu kez erken tanı konulamaz .  Erken tanı oral kanser olgularında sağ kalım oranını en çok etkileyen faktörlerin başında olsa da çoğu kez hastalar hekime başvurmakta geciktiklerinden ve nadiren de erken dönem lezyon görüntüsünün hekimler tarafından ayırıcı tanısı ivedilikle yapılamadığından tanı gecikir.3 haftadan uzun zamandır var olan teşhis konmamış her türlü kitle ve ülser kanser şüphesi ile incelenmelidir . Tümörden eksizyonel veya insizyonel (punch, wedge veya ince iğne aspirasyon) biyopsi alınır. Epitelin bazal kısmından örnekleme alınamadığı için eksfoliatif sitolojinin sınırlı bir değeri vardır. Son zamanlarda fırça biyopsisi ile yapılan vçalışmaların kiminde epitelin tam kalınlıkta örneklenebildiği bildirilirken , kimi çalışmalar ise örneklemenin her zaman başarılı olmadığı bildirmektedir. Oral karsinoma tedavisi, hastanın yaşına, medikal durumuna, tümörün bulunduğu alana, yayılma derecesine ve histolojik tipine bağlı olarak değişen bir komplekstir.Tedavide ana seçenekler cerrahi ve radyoterapi ya da her ikisinin bir arada uygulanmasıdır .Cerrahi tipik olarak, kolaylıkla eksize edilebilinecek küçük karsinomlarda, özellikle kemiği infiltre etmiş karsinomlarda (radyoterapi sonrası osteoradyonekroz görülme olasılığı nedeniyle)ve radyoterapi ile başarıya ulaşılamamış olgularda tedavi seçeneği olarak tercih edilir.

OSHK’larda cerrahi tedavinin temel hedefi radikal bir şekilde tümörü rezeke etmektir. Bazı istisnalar hariç, kısmi rezeksiyon veya hacim küçültme amacıyla cerrahi uygulaması kabul gören

bir görüş değildir. Bu nedenle bu hastalarda tümör çıkartıldıktan sonra kalan dokulardaki cerrahi sınırın makroskobik olduğu kadar mikroskobik de temiz olması çok önemlidir.

Radikal kanser cerrahisi 2 ana bölgeye yöneliktir.

1. Primer tümörün cerrahi tedavisi,

2.Gizli veya belirgin boyun metastazlarının tedavisi.

Bu nedenle bu hastaların cerrahi tedavilerinde sıklıkla primer tümörün rezeksiyonuyla birlikte çeşitli şekillerde boyun diseksiyonları da ameliyata eşlik eder. Gizli metastazlar için elektif boyun

diseksiyonu da yapılabilir. Bunun sonucunda, klinik olarak normal ancak histopatolojik olarak tümör içeren lenflerin diseksiyonu her ne kadar erken evre lezyonlarda sınırlı pozitif sonuç verse de, hastanın tedavisinin planlanmasında büyük önem taşır .

Radyoterapi, iyonizan radyasyonun kansere ve seçilmiş kanser dışı hastalıklara yönelik olarak Ağız Boşluğunda Görülen Kanserler ve Sınıflandırılması

kullanıldığı bir tedavi yöntemidir. Radyoterapi uygulamalarında önceden belirlenmiş olan tümör hacmine, tümör dokusunu çevreleyen normal dokularda olabildiğince az hasar oluşturacak şekilde, önceden hesaplanmış olan iyonizan radyasyondozunun uygulanması hedeflenmektedir . Küratif tedavi uygulamalarında tümör hacminin ortadan kaldırılması yoluyla tedavi edilen hastanın yaşam kalitesinin yükseltilmesi ve sağkalım olasılığının arttırılması amaçlanmaktadır. Palyatif radyoterapi uygulamalarında ise tümör hacminin azaltılması yolu ile tedavi edilen hastada gözlenen hastalığa ilişkin semptomların ortadan kaldırılması hedeflenmektedir.OSHK’larda radyoterapi eksternal ve brakiterapi uygulamaları olarak iki farklı şekilde yapılabilir. Bunlar eksternal radyoterapi ve brakiterapi uygulamalarıdır.  Eksternal radyoterapi ışın demetlerinin hastalara dışarıdan (belirli bir uzaklıktan) yönlendirilmesi yoluyla, brakiterapi ise radyasyon kaynağının doğrudan tedavi uygulanan bölgeye (tümör içeren dokuya) yerleştirilmesi ile uygulanır.

Ağız boşluğunda görülen kanserler, çalışma sahamız içinde yer aldıklarından  biz diş hekimleri açısından özellikle önemlidir. Erken tanı konmasına olası katkımız, bu konudaki eğitimimiz ile paralel olarak artmaktadır.  Ayırıcı tanıları dikkate alınarak zamanında yapılacak doğru yönlendirmeler sağ kalımı  oranlarını  ciddi anlamda etkileyecektir. Tümör büyüklüğü artmadan ve  tümör  boyun lenflerine yayılmadan teşhis edilen hemen tüm oral kanserlerde prognoz iyidir. Ayrıca hastalarımıza ağız kanserleri konusunda yapılacak doğru bilgilendirme bu konuda toplumun farkındalığını arttıracak ve yine erken teşhiste daha ileri adımlar atılmasına neden olacaktır.