ORTODONTİ TEDAVİSİ İÇİN ONAM FORMU - Dr. Sertaç KIZILKAYA
  • Türkçe
  • İngilizce

Opening Hours : Mesai: Pazartesi - Cumartesi 09:00-19:00
  Contact : +90549 347 43 47

Diş teli tedavisi nedir?

ORTODONTİ TEDAVİSİ İÇİN ONAM FORMU

ORTODONTİK TEDAVİLER İÇİN HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Hastanemizde tetkik ve tedavi uygulanacak hastalardan Tıp ve Tıp Dalları Standartları’nın uygulanmasına ilişkin 11 Nisan 1928 tarih ve 1219 sayılı Kanun’un 70’inci maddesine göre alınacak muvafakat belgesidir.

BİLGİLENDİRME

Tıbbi Durum:Muayene ve röntgen filmi incelemeleri sonucunda ortodontik sorununuzun ……………………………………………………. ……………………………………………………………………….…………………………  olduğu saptanmıştır.

Önerilen Tedavi:

Çekimsiz: Ortodontik sorununuzun giderilmesi için planlanan tedavi aşağıda kısaca özetlenmiştir:

b)Çekimli: Çenelerinizde dişlerinizin düzgünce sıralanabilmesi için yeterli yer bulunmamaktadır. Yer darlığı sorununun giderilmesi için çekimli ortodontik tedavi yapılması gerekmektedir. Çekimli ortodontik tedavi hekiminizin tıbbi açıdan uygun gördüğü dişlerin çekilmesiyle yapılan bir tedavidir. Bu nedenle alt/üst çenenin sağ/sol bölgesinden olmak üzere toplam bir /iki /üç /dört adet küçük azı/büyük azı/ yan kesici dişinin çekimi planlanmaktadır. (Uygun seçenekleri işaretleyiniz.)Diş çekimiyle elde edile boşluklar diş dizisinin dışında duran dişlerin yerlerine alınması ile doldurulacaktır.

Ortodontik Tedavi Hakkında Genel Bilgiler:

Ortodontik tedaviniz aktif ve pasif olmak üzere iki dönemden oluşur ve hastalığın şiddetine bağlı olarak tedavi süresi değişebilir. Bu süre boyunca karşılaşılabilecek bazı sorunlar aşağıda sıralanmıştır. Bu sorunların üstesinden gelebilmek için tedavi kurallarına uyulması, randevulara düzenli olarak gelinmesi ve hekiminizle işbirliği içinde olunması önemlidir.

Tedavi amacıyla dişlerin üzerine tutucu parçalar(braket) yapıştırılıp bunların içinden teller geçirilecektir. Gerekli olduğunda çene kemiğine yerleştirilen destek amaçlı vidalar, çeneyi genişleten vidalı aygıtlar, metal yaylar, lastik zincirler kullanılabilmektedir. Kimi zaman da hasta tarafından takıp çıkarılması gereken ağız dışı aygıtların(enselik, yüz maskesi vb. aygıtlar) veya ağız içi/dışı lastik halkaların kullanılması gerekebilir. Tedaviniz sırasında hekiminiz uygun gördüğü bazı aygıtları üst ve/veya alt çenenize ya da ağız dışına yerleştirebilir. Bunların kullanımları ile ilgili talimatlara aynen uyulması gerekmektedir.

Ortodontik tedavi sırasında hastalar bazı olumsuzluklar yaşayabilir. Dişlerdeki metal ve lastik aygıtlar geçici olarak yemek yeme, konuşma ve yutkunma güçlüğü yaratabilir. Dudak, yanak ve dilde yaralar oluşabilir. Ağız bakımı zorlaşabilir. Kimi zaman da braket kopması, tellerin kırılması gibi istenmeyen durumlar gelişebilir. Bu sıkıntıları kolayca atlatabilmek için hekimin talimatlarına mutlaka uyulmalıdır.

Tedavi sırasında yeterli fırçalanmayan dişlerde çürük, kalıcı beyaz lekeler ve dişetlerinde iltihaplar oluşabilir. Bu nedenle dişler ana ve ara öğünlerden sonra dürenli olarak, tüm gıda artıklarının uzaklaştırıldığından emin olana kadar fırçalanmalıdır.

ONAM

Hekimim tarafından bana yapılacak olan …………………………………………………………….. işleminin ne olduğu, süresi, olası sonuçları ve komplikasyonları, riskleri, alternatif tedavi yöntemleri, tedaviyi kabul etmediğim takdirde ortaya çıkacak sonuçlar ayrıntılı olarak açıklandı ve bunları aklım başımda olarak anladım. Bana verilen 2 sayfalık Ortodontik Tedaviler İçin Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu’nu okudum ve anladım.

Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için hekime sorular sordum ve tüm düşüncelerimi kendisine ilettim, aldığım cevaplar karşısında ikna oldum. Bilgilendirme sonucunda yeterli olarak aydınlatıldım. Ameliyatın/ cerrahi girişimin/ riskli işlemlerin yapılmasına, tedavi sırasında gerekir ise ek girişim veya kan ve kan ürünlerinin kullanılmasına İZİN VERİYORUM.

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:………………………………………………………………………

Hasta Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:………………   Tarih:……./……../……… Saat:………

Hasta Yakını Adı Soyadı:……………………………..…… İmza:……..…….…   Tarih:……./……../……… Saat:………

Yakınlık Derecesi: ………………………………………

Hastadan Onam Alınamayıp, Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:

□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetkisi yok

□ Acil □ Diğer

HEKİM

Hastanın şikâyeti, tetkikleri, muayene bulguları sonucu koymuş olduğum tanıyı ve nedenini, önerilen tedavi içeriğini, amacını ve başarılı olma şansını, avantajları ve risklerini, tedaviye ve hastaya özel riskleri* , varsa alternatif tedavi yöntemlerini, tedavi sonuçlarını, tedavinin reddedilmesi durumunda ortaya çıkabilecek riskleri, hastaya açıkladım ve bilgilendirme formunu hastaya verdim. Hasta / hasta yakınları tarafından, tarafıma sorulan tüm soruları tam olarak yanıtladım.

* Tedaviye ve hastaya özel riskler (varsa):………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hekimin Adı Soyadı:………………………………………… İmza:…………………… Tarih:……/.……/…….… Saat:………